CHÐ÷NG TRµNH CI T
Y T MEDI-CAL
BÁC S¸ TRNH NGC HUY, MD. 
Trong m¶t vài tháng n»a, nh»ng bnh nhân có Medi-Cal dܧi chÜÖng trình AFDC së nhÆn ÇÜ®c giÃy thông báo v chÜÖng trình cäi t° này và khuyn cáo bnh nhân së phäi chn l¿a bác sï ñiu TrÎ Chính (Primary care physician) cûa m¶t trong hai t° chÙc nói trên. Trong mÅu ÇÖn, bnh nhân së phäi Çin tên bác sï mà h l¿a chn, nhóm (medical group) mà bác sï cûa h làm vic v§i và dï nhiên là tên cûa m¶t trong hai t° chÙc...
Tiu bang California dÅn ÇÀu v Health Maintance Organization ÇÜ®c gi là HMO, tåm dÎch là chÜÖng trình bäo him y t có quän trÎ v§i khoäng 38% hay 10 triu bnh nhân n¢m trong chÜÖng trình bäo him này. Vì th, không có gì Çáng ngåc nhiên khi tiu bang California b¡t ÇÀu cäi t° chÜÖng trình Medi-Cal cûa toàn th tiu bang qua chÜÖng trình Managed Care, tåm dÎch là ñiu TrÎ Có Quän TrÎ. V§i chÜÖng trình này, vÃn Ç trÎ liu y t phäi ÇÜ®c kim soát sº døng cho chính Çáng và Çúng mÙc, tránh s¿ låm døng hay l®i døng. Trong chÜÖng trình Medi-Cal hin nay, bnh nhân có th Çi khám tåi bÃt cÙ bác sï hay bnh vin ho¥c phòng cÃp cÙu nào, dù Çau nhiu, Çau ít hay có Çau cÃp cÙu hay không. Và theo luÆt, các bác sï, nha sï, nhà thÜÖng, phòng cÃp cÙu, dÜ®c sï phäi khám bnh và cho toa hay bán thuÓc cho bnh nhân và chính phû tiu bang phäi trä tin cho các dÎch vø này. Vì bnh nhân chÌ cÀn ÇÜa thÈ Medi-Cal là ÇÜ®c khám bnh mà không phäi trä tin túi cûa mình nên Çôi khi bnh nhân sº døng các dÎch vø y t bØa bãi, không cÀn thit; và ngÜ®c låi, các nhân viên phøc vø trong ngành y t ÇÜ®c chính phû trä tin cho các dÎch vø h cung cÃp nên cÛng luôn s¤n sàng phøc vø ht mình. Thành ra, v§i s¿ cung cÀu không có gi§i hån và kim soát, chi phí cho y t cûa Medi-Cal tåi tiu bang California Çã trª thành m¶t con sÓ kh°ng lÒ. Túi tin cûa chính phû liên bang không phäi là m¶t túi tin không Çáy và phäi bÎ gi§i hån vì không th tip tøc tæng thu cûa dân chúng lên hoài ÇÜ®c Ç chi phí cho chÜÖng trình Medi-Cal miÍn phí. ñ cho quí vΠǶc giä có ÇÜ®c khái nim v chi phí kh°ng lÒ này: chúng tôi xin trích dÅn t°ng sÓ chi phí v tÃt cä dÎch vø y t tØ bác sï, nha sï, dÜ®c sï, thuÓc men, thº nghim, quang tuyn, nhà thÜÖng, phòng cÃp cÙu, và dÜ«ng ÇÜ©ng lao... cho 167,213 bnh nhân Medi-Cal tåi quÆn håt Santa Clara vào næm 2026 là 362,335,139 MÏ kim. ñúng vÆy, trên 360 triu MÏ kim cho quÆn håt Santa Clara không mà thôi. Tính ra khoäng 194.42 MÏ kim mi tháng hay 2,381 MÏ kim m¶t næm cho mi bnh nhân Medi-Cal tåi quÆn håt này. ñây chÌ là m¶t chi phí cûa m¶t quÆn håt trong quÆn håt cûa California. Và chi phí này næm 1996 Çã tæng lên gÃp b¶i. ñó là l do tåi sao chính phû tiu bang phäi tìm cách Ç kim soát chi phí này.
Nh»ng thí Çim ÇÀu tiên cûa chÜÖng trình Medi-Cal Managed Care là quÆn håt Santa Barbara và San Mateo Çã ÇÜ®c trên 5 næm. Trong vòng hai næm nay, quÆn håt Orange, Sacramento và Stockton Çã b¡t ÇÀu. QuÆn håt Alameda và San Francisco Çã b¡t ÇÀu khoäng hai tháng nay. Và quÆn håt Santa Clara së b¡t ÇÀu vào tháng 10 này. Tuy nhiên, vì Çây là lÀn ÇÀu tiên chÜÖng trình này ÇÜ®c áp døng tåi Santa Clara, nên h cÛng b¡t ÇÀu m¶t cách tØ tØ và có th Çn tháng 12, bnh nhân m§i phäi chính thÙc gia nhÆp vào chÜÖng trình Quän TrÎ Y T này. Thêm n»a, chÌ có nh»ng bnh nhân trong chÜÖng trình AFDC (Aid to Family with Dependent Children -tÙc gia Çình có trÈ con) và Refugee (TÎ nån) là b¡t bu¶c phäi gia nhÆp vào chÜÖng trình cäi t° y t này. Nh»ng bnh nhân có Medi-Cal qua chÜÖng trình ngÜ©i già (Aged Public Assistance), tàn tÆt (Disabled), mÒ côi (Foster care) và ngÜ©i l§n bÎ bnh (Medically Indigent Adult) thì không b¡t bu¶c vào chÜÖng trình này nu h không muÓn. Tuy nhiên, trong tÜÖng lai, chính phû tiu bang d¿ ÇÎnh tÃt cä bnh nhân có Medi-Cal Çu n¢m trong chÜÖng trình Quän TrÎ Y T. Hin nay, quÆn håt Santa Clara có khoäng 190 ngàn bnh nhân trong chÜÖng trình Medi-Cal, trong sÓ Çó, khoäng 27,000 hay 22% là ngÜ©i Vit Nam.
ñ tránh tình trång Ƕc quyn và cÛng Ç bäo v quyn l®i cûa bnh nhân cho h có s¿ l¿a chn chÜÖng trình Quän TrÎ Y T, ª quÆn håt Santa Clara së có hai t° chÙc (plan). HÖn n»a, chính phû tin r¢ng, v§i s¿ cånh tranh cûa hai t° chÙc, së khin cä hai luôn luôn cÓ g¡ng và tranh Çua phøc vø bnh nhân Ç hy vng bnh nhân và bác sï, cÛng nhÜ các cÖ quan y t, së l¿a chn t° chÙc cûa h. M¶t t° chÙc có tên là Local Initiative ÇÜ®c Ç¥t dܧi quyn quän trÎ cûa Santa Clara county of board supervisors. T° chÙc này gÒm nh»ng cÖ quan y t nhÜ community clinics, nhà thÜÖng Valley Medical Center, Alexian Brothers Hospital, Packards Children Hospital và các bác sï, nhân viên y t Çã phøc vø các bnh nhân Medi-Cal tØ xÜa Çn nay, ÇÜ®c s¿ tr® giúp và bäo v cûa quÆn håt Santa Clara cÛng nhÜ cûa chính phû tiu bang Ç h có th tip tøc sæn sóc cho nh»ng bnh nhân Medi-Cal cûa h. T° chÙc thÙ hai là do các hãng bäo him tÜ nhân ÇÃu thÀu và Blue Cross là hãng bäo him sÙc khÕe trúng thÀu ª quÆn håt này. Hin nay, cä hai t° chÙc Çu Çang ráo rit Ç có th b¡t ÇÀu chÜÖng trình Quän TrÎ Y T này vào khoäng tháng 10. Tuy nhiên, Local Initiative là chÜÖng trình m§i ÇÜ®c thành lÆp, nên có th bÎ trì hoãn m¶t vài tháng trong khi Blue Cross Çã có tØ lâu rÒi nên có th s¤n sàng b¡t ÇÀu vào Çúng tháng 10. Bnh nhân có th ghi danh v§i chÜÖng trình Blue Cross vào tháng t§i. Tuy nhiên, theo luÆt ÇÎnh, bnh nhân së không b¡t bu¶c gia nhÆp vào chÜÖng trình Quän TrÎ m§i này cho Çn khi cä hai t° chÙc Local Initiative và Blue Cross cùng tin hành.
Trong m¶t vài tháng n»a, nh»ng bnh nhân có Medi-Cal dܧi chÜÖng trình AFDC së nhÆn ÇÜ®c giÃy thông báo v chÜÖng trình cäi t° này và khuyn cáo bnh nhân së phäi chn l¿a bác sï ñiu TrÎ Chính (Primary care physician) cûa m¶t trong hai t° chÙc nói trên. Trong mÅu ÇÖn, bnh nhân së phäi Çin tên bác sï mà h l¿a chn, nhóm (medical group) mà bác sï cûa h làm vic v§i và dï nhiên là tên cûa m¶t trong hai t° chÙc. Nu trong vòng 30 ngày mà bnh nhân không l¿a chn và gªi mÅu ÇÖn låi, bnh nhân së t¿ Ƕng ÇÜ®c ghi danh (default enrollment) v§i m¶t trong nh»ng bác sï có giao kèo trong chÜÖng trình Quän TrÎ Y T. ñ bäo v bnh nhân, luÆt tiu bang ÇÎnh r¢ng, trong trÜ©ng h®p bnh nhân không l¿a chn bác sï thì chÜÖng trình t¿ Ƕng ghi danh së phäi l¿a ngÜ©i bác sï ûy nhim nói ÇÜ®c thÙ ting cûa ngÜ©i bnh nhân và khoäng cách tØ nhà bnh nhân Çn phòng måch bác sï không ÇÜ®c quá 5-10 d¥m. ñim này rÃt quan trng vì nu bnh nhân không l¿a chn bác sï trܧc, Çôi khi bnh nhân có th bÎ Çæng k v§i m¶t bác sï ª xa hay ngôn ng» bÃt ÇÒng, t§i lúc Çau bÃt tº thì không ÇÜ®c Çi bác sï mình muÓn. Và theo chÜÖng trình Çiu trÎ quän trÎ, bnh nhân së luôn qua bác sï ñiu TrÎ Chính cûa mình cho tÃt cä các vÃn Ç sÙc khÕe y t tØ khám t°ng quát, chích ngØa Çn thº nghim, chøp hình, nhÆp vin khi Çau n¥ng hay gi§i thiu qua bác sï chuyên khoa khi cÀn.
NhÜ Çã nói trên, chÜÖng trình cäi t° qua Quän TrÎ Y T Çã b¡t ÇÀu ª các quÆn håt khác và ch¡c ch¡n së b¡t ÇÀu ª Santa Clara trong vòng hai tháng t§i Çây. Dï nhiên, cÛng nhÜ v§i bÃt cÙ s¿ Ç°i m§i nào, nhÃt là lÀn ÇÀu tiên ÇÜ®c áp døng, së có nhiu Çim thiu sót và l¶n x¶n, vì vÆy, bnh nhân phäi Ç theo dõi Ç có th làm thû tøc cÛng nhÜ l¿a chn theo mình Ç tránh bÎ thit thòi v quyn l®i cÛng nhÜ v sÙc khÕe cûa mình.
Nh»ng câu hÕi thông thÜ©ng mà bnh nhân thÜ©ng g¥p:
Khi nào chÜÖng trình Quän TrÎ Y T Medi-Cal b¡t ÇÀu?
QuÆn håt Santa Clara së b¡t ÇÀu chÜÖng trình cäi t° này vào tháng 10. Tuy nhiên, luÆt tiu bang ÇÎnh r¢ng phäi cä hai t° chÙc HMO Blue Cross và Local Initiative b¡t ÇÀu cùng lúc và tØ lúc Çó, bnh nhân m§i b¡t bu¶c phäi gia nhÆp vào m¶t trong hai chÜÖng trình HMO trên. Và ch¡c ch¡n Local Initiative có th së không s¤n sàng kÎp lúc vào tháng 10 này, thành ra chÌ có Blue Cross b¡t ÇÀu mà thôi. Vì th, khoäng tháng 10 bnh nhân có th t¿ do ghi danh tham gia chÜÖng trình quän trÎ y t nhÜng chÜa phäi b¡t bu¶c.
Bnh nhân có Medi-Cal và Medicare (y t cho ngÜ©i già) có phäi b¡t bu¶c Ç°i qua chÜÖng trình cäi t° này hay không?
Không. Hin nay chÌ nh»ng ngÜ©i có Medical trong chÜÖng trình AFDC, tÙc là nh»ng gia Çình có trÈ con dܧi 21 tu°i và trong chÜÖng trình t nån (refugee) m§i phäi Ç°i qua. T§i lúc này, vÅn chÜa có d¿ ÇÎnh hay th©i hån nào cho bnh nhân có Medicare; tuy nhiên, theo d¿ Çoán tÃt cä mi chÜÖng trình cûa medical k cä medicare-medical së phäi chuyn sang chÜÖng trình Quän TrÎ Y T trong vòng vài næm t§i.
Sau khi l¿a chn, bnh nhân có quyn Çòi bác sï (medical groups) hay t° chÙc HMO (Blue Cross và Local Initiative)?
Có vì Çó là quyn l®i cûa bnh nhân và Çó là l do tåi sao tiu bang muÓn có hai t° chÙc HMO thay vì m¶t. Tuy nhiên, vì vÃn Ç thû tøc và giÃy t©, bnh nhân có th mÃt m¶t th©i gian trung bình khoäng m¶t tháng khi thay Ç°i m¶t bác sï m§i hay m¶t nhóm bác sï m§i và có th là tØ 1 t§i 3 tháng khi muÓn thay Ç°i HMO.
Nu bnh nhân không l¿a bác sï ñiu TrÎ Chính thì së bÎ thit thòi gì?
Theo luÆt ÇÎnh, bnh nhân së ÇÜ®c l¿a m¶t bác sï cho h. Cä hai t° chÙc së cÓ g¡ng l¿a m¶t bác sï chÌ ÇÎnh có th nói cùng ngôn ng» v§i bnh nhân và phòng måch gÀn nhà bnh nhân. Tuy nhiên, vì vÃn Ç thû tøc, bnh nhân có th së bÎ chÌ ÇÎnh cho m¶t bác sï chÌ ÇÎnh này mà mình không thích hay quá xa. Thành ra, lúc Çau bÃt tº bnh nhân së phäi Çi ngÜ©i bác sï mà h không thích ho¥c ª quá xa, không tin di chuyn ho¥c không th Çàm thoåi ÇÜ®c vì ngôn ng» bÃt ÇÒng. Và h së tip tøc Çi ngÜ©i bác sï này cho t§i khi h có th Çòi ÇÜ®c ngÜ©i bác sï theo muÓn. ñiu này Çã xäy ra khá nhiu cho bnh nhân Vit Nam ª quÆn Cam (Orange County). H bÎ chÌ ÇÎnh cho bác sï MÍ hay MÏ và không dám Çi khám khi bÎ Çau yu và Çã phäi trä tin m¡c Ç Çi khám bác sï Vit Nam ª gÀn nhà.
M¶t gia Çình v§i hai v® chÒng và các con cái có phäi l¿a m¶t bác sï không?
Không. Mi m¶t bnh nhân: chÒng, v® ho¥c mi ÇÙa con có quyn l¿a chn bác sï khác nhau. Tuy nhiên, Ç tin cho cä gia Çình, có th l¿a m¶t bác sï cÛng ÇÜ®c. Và nu nhÜ vÆy, h nên l¿a bác sï mà có th sæn sóc cho cä trÈ con và ngÜ©i l§n vì có nhiu bác sï chÌ trông lo cho trÈ em mà thôi (bác sï nhi ÇÒng) và ngÜ®c låi bác sï chÌ chuyên khoa v ngÜ©i l§n mà không sæn sóc trÈ con ÇÜ®c.
Nu bnh nhân muÓn l¿a chn bác sï cûa h thì phäi làm sao?
Trong vòng tháng t§i, h së nhÆn giÃy báo và mÅu ÇÖn cûa t° chÙc Health Choice, là m¶t t° chÙc bÃt vø l®i do tiu bang giao kèo Ç thông báo và yêu cÀu bnh nhân l¿a chn bác sï và t° chÙc HMO. Bnh nhân cÀn Çin mÅu ÇÖn này v§i tên bác sï và t° chÙc và gªi trä låi theo ÇÎa chÌ. Ho¥c giän dÎ hÖn, bnh nhân có th lÃy mÅu ÇÖn ª phòng måch bác sï mà h Çang chn và Çin vào gªi Çi. Bnh nhân sau Çó së nhÆn ÇÜ®c thÈ trên Çó có tên bác sï và t° chÙc HMO.
Nu bnh nhân chÌ ÇÜ®c Çi m¶t bác sï thì trong trÜ©ng h®p nºa Çêm bác sï không có ª phòng måch hay bác sï Çi v¡ng mà bnh nhân Çau thì sao?
Theo luÆt ÇÎnh và Çiu kin cûa các t° chÙc HMO, tÃt cä các bác sï ñiu TrÎ Chính trong chÜÖng trình quän trÎ y t phäi luôn luôn s¤n sàng cho bnh nhân. Thành ra, ngoài gi© cûa phòng måch, bác sï së phäi có nh»ng thu xp ch£ng hån nhÜ sÓ Çin thoåi hay trao Ç°i Ç bnh nhân có th liên låc khi bÎ Çau khÄn cÃp. Khi bác sï Çi v¡ng, h phäi có bác sï khác tr¿c th Ç lo cho bnh nhân nu ch£ng may h bÎ Çau bÃt tº.
Nu bnh nhân chÌ ÇÜ®c Çi m¶t bác mà không có trong t° chÙc HMO Ç lÃy thêm kin v bnh l thì có ÇÜ®c Çài th không?
Trong trÜ©ng h®p này, HMO có th së chÎu chi phí cho bnh nhân tùy thu¶c vào 2 Çiu kin. ThÙ nhÃt là bnh nhân có bnh thÆt s¿ và cÀn m¶t bác sï chuyên khoa v cæn bnh Çó. ThÙ hai là trong t° chÙc HMO không có bác sï chuyên khoa Ç ch»a trÎ cho ngÜ©i bnh. Trong trÜ©ng h®p này, HMO së gi§i thiu bnh nhân Çi bác sï chuyên khoa mà h có giao kèo Ç¥c bit hay t° chÙc së chÎu Çài th tÃt cä chi phí cÀn thit Ç ch»a bnh cho bnh nhân. Thí dø nhÜ m¶t bnh nhân bÎ ung thÜ máu cÀn thay ghép tûy (bone marrow transplant), bác sï ñiu TrÎ Chính së thu xp v§i t° chÙc HMO Ç ÇÜa bnh nhân qua Stanford hay UCSF Ç trÎ liu.
Nu bnh nhân Çi xa nhà mà bÎ Çau thì chi phí y t có ÇÜ®c Çài th không?
CÛng nhÜ các chÜÖng trình quän trÎ y t tÜ nhân, bnh nhân Medical trong chÜÖng trình quän trÎ y t së ÇÜ®c Çài th nu h ch£ng may bÎ Çau cÃp bách khi xa nhà. Các trÜ©ng h®p Çau bÃt ng© hay khÄn cÃp thÆt s¿ së ÇÜ®c bao trä. Tuy nhiên, trÜ©ng h®p nhÜ m¶t bnh nhân có bnh tim ª Santa Clara v quÆn håt Orange chÖi, nghe ting bác sï A giÕi v tim, nên Çi khám thº thì t° chÙc HMO së tØ chÓi Çài th chi phí cho bác sï A.
ChÜÖng trình HMO có nghïa là bnh nhân së không phäi trä thêm bÃt cÙ khoän tin gì v mi vÃn Ç y t, phäi không?
Trong chÜÖng trình ñiu trÎ có quän trÎ, bác sï hay m¶t nhóm bác sï ÇÜ®c trä khoán Ç lo cho bnh nhân. Và ÇÜ®c trä khoán trܧc cho nên bác sï hay nhóm và t° chÙc HMO phäi có Çiu khoän cæn bän và bÎ ràng bu¶c là nh»ng dÎch vø y t nào h phäi lo cho bnh nhân. ñiu khoän này Ç bäo v cho bnh nhân lÅn bác sï và t° chÙc HMO. Nu không có nh»ng Çiu khoän cæn bän, bác sï có th không lo ÇÀy Çû cho bnh nhân và ngÜ®c låi bnh nhân có th Çòi hÕi quá mÙc các dÎch vø y t vÜ®t quá sÓ tin khoán cho bác sï. M¶t thí dø tÜÖng t¿ là nhà thÀu ÇÜ®c khoán Ç xây m¶t cæn nhà và chû nhà và nhà thÀu phäi hoåch ÇÎnh tiêu chuÄn và vÆt liu cÀn thit Ç xây cæn nhà trܧc khi ÇÎnh giá khoán. Nhà thÀu phäi xây cæn nhà ÇÀy Çû Çúng theo tiêu chuÄn Çã ÇÎnh. Tuy nhiên, nu chû nhà mܧn xây cæn nhà tÓt hÖn nhÜ làm thäm tÓt, lót Çá cÄm thåch mà không có trong giao kèo thì chû nhà phäi trä thêm.
Trong chÜÖng trình Quän TrÎ Y T, bác sï së phäi lo cho bnh nhân v các vÃn Ç y t cæn bän hÀu nhÜ là hoàn toàn các y t cÀn thit tØ khám t°ng quát Çn chích ngØa Çn tÃt cä các bnh nhË hay him nghèo mà bnh nhân không phäi trä thêm ÇÒng nào cä. Tuy nhiên, nu dÎch vø y t Çó không có trong Çiu khoän, ch£ng hån nhÜ thuÓc b¡c, châm cÙu (chÜa ÇÜ®c công nhÆn bªi HMO), sºa s¡c ÇËp, chích thuÓc ngØa Ç Çi du lÎch v Vit Nam... thì bnh nhân phäi trä tØ tin túi cûa mình. Trong nh»ng trÜ©ng h®p này, bác sï së phäi thông báo cho bnh nhân là h phäi trä b¢ng tin riêng trܧc khi bnh nhân b¢ng lòng làm.
Bnh nhân ª quÆn håt Alameda có quyn l¿a chn bác sï ª quÆn håt Santa Clara không?
Không. Vì mi quÆn håt ÇÜ®c tin cûa tiu bang tùy thu¶c vào sÓ bnh nhân ÇÜ®c hܪng Medical sÓng ª quÆn håt Çó. Thành ra quÆn håt Santa Clara së không nhÆn ÇÜ®c tin cho nh»ng bnh nhân ª quÆn håt Alameda và ngÜ®c låi cho nên bnh nhân ª quÆn håt nào phäi l¿a chn bác sï trong quÆn håt Çó. Tuy nhiên, nh»ng bnh nhân ª gÀn biên gi§i khoäng 5 d¥m gi»a hai quÆn håt có th l¿a chn bác sï ª quÆn håt k. Thí dø bnh nhân ª vùng Milpitas có th l¿a bác sï ª Santa Clara hay ª Alameda và ngÜ®c låi, bnh nhân ª vùng Fremont Mission có th l¿a bác sï ª quÆn håt Santa Clara.